Informações Gerais

28 de agosto de 2009 - 14:25

1. Introdução

O perfil de saúde no Ceará assemelha-se ao do país, quanto ao decréscimo significativo das doenças infecciosas, principalmente das imunopreveníveis, e ao aumento crescente das doenças crônicas e degenerativas, decorrentes do envelhecimento da população. Atribui-se o aumento da expectativa de vida à redução da mortalidade infantil por causas ambientais, à melhoria da qualidade de vida da população e ao maior acesso a bens e serviços públicos.

Na área da saúde, a institucionalização do SUS – Sistema Único de Saúde, como uma política de Estado, apresenta avanços históricos com a descentralização e a municipalização de ações e serviços, a melhoria e a ampliação da atenção à saúde da população e da vigilância em saúde, bem como maior controle social com a atuação dos Conselhos de Saúde. Destaca-se a ênfase no campo da atenção básica, mediada pela estratégia de saúde da família e tendo como paradigma operacional o curso da vida e o respeito às particularidades relativas ao gênero. 

Nesse contexto de avanços institucionais no âmbito da saúde, o Estado tem outros desafios, como a elevada incidência de doenças emergentes e reemergentes, cujos determinantes são, predominantemente, socioeconômicos e ambientais, destacando-se, entre essas doenças: tuberculose, Aids e dengue, como também doenças como as leishmanioses e hepatites virais. Em 2009, enfrenta-se a influenza A (nota técnica) como emergência em saúde pública de importância internacional.

Como causas de mortalidade, de elevada repercussão social e gravidade, com impactos econômicos e sociais se destacam, as mortes violentas, o acidente vascular cerebral, a elevada mortalidade materna por causas evitáveis e a ocorrência de cânceres em pessoas jovens.
Esses são alguns dos aspectos relevantes e desafiadores para as políticas públicas no estado do Ceará.

2. Aspectos demográficos e socioeconômicos

A análise demográfica tem como fonte os dados do IBGE, que realiza o censo populacional a cada dez anos, e a contagem populacional para ajustes oportunamente. Neste texto serão considerados os dados do censo de 1991 e 2000, e contagens dos anos de 1996 e 2006 e as estimativas populacionais do IBGE.

Os indicadores demográficos relativos a óbitos e nascidos vivos de 2008 foram calculados a partir de dados parciais, portanto, passíveis de revisão.

No ano de 2008, de acordo com dados da estimativa populacional do IBGE, a população do Estado alcançou o valor de 8.450.527 habitantes, um incremento de 12,1% em relação ao contingente populacional em 2000, ano do último censo.

A estrutura etária da população cearense vem se modificando ao longo das décadas. Comparando-se a estrutura etária da população nos anos censitários de 1991 e 2000, observa-se que no ano 2000 a base da pirâmide se estreita, reflexo da redução das taxas de natalidade e da mortalidade infantil. O alargamento no topo da pirâmide (Figura 1 e Figura 2), por sua vez, foi decorrente do aumento da expectativa de vida, principalmente nas mulheres, cujo quantitativo superou o dos homens em termos populacionais.

A razão de dependência do jovem, que relaciona a população economicamente dependente de 0 a 14 anos com o segmento potencialmente produtivo (15 a 64 anos de idade) vem decrescendo, passando de 58,2% em 2000 para 47,0% em 2008, como reflexo da redução da natalidade. Paralelamente, espera-se, com o envelhecimento da população, o aumento da dependência dos idosos. É importante referir que a razão de dependência de idosos manteve-se em 15% nos anos analisados.

O número de homens para cada grupo de 100 mulheres é influenciado por migrações e pela mortalidade. No Ceará, a razão entre os sexos se manteve em torno de 95%, ou seja, 95 homens para cada 100 mulheres, em 2000 a 2008, tendo provavelmente mais forte influência da sobremortalidade que da migração masculina no período.

O grau de urbanização, proporção da população residente em áreas urbanas, é crescente, com taxas de 53,14% (1980), 69,48% (1991), 71,53% (2000) e 75,06% (2006).

Em relação à taxa de fecundidade no Ceará, – número médio de filhos que uma mulher teria ao longo de seu período reprodutivo – observou-se uma diminuição de 3,72 no ano de 1991 para 2,84 filhos no ano 2000, acompanhando a tendência brasileira de decréscimo, 2,88 em 1991 passando para 2,33 em 2000. No âmbito municipal, tinha-se em 1991 um total de 125 municípios com taxa de fecundidade superior a 4,05 filhos por mulher, já em 2000 o número de municípios nessa situação passou para 29.

Com a queda da fecundidade observada, a natalidade decresce ano a ano (de 19,3 nascimentos por 1.000 habitantes em 2000 para 15,7 em 2008). A taxa de mortalidade geral foi de 4,5 em 2000 e de 5,1 em 2008. Considera-se que esse aumento não seja real, mas decorrente da melhoria da captação das informações de óbitos no período.

Relativamente à esperança de vida ao nascer, observa-se, no geral, uma tendência crescente, com destaque para as mulheres, como conseqüência da sobremortalidade masculina nos jovens. Em 2006, a esperança de vida foi de 69,93 anos para a população geral e de 65,68 e 74,93 para o sexo masculino e feminino, respectivamente.

No Ceará, a taxa de analfabetismo em maiores de 15 anos, diminuiu de 33,20% durante o período 1991/2000, saindo de 37,38% em 1991 para 24,97% no ano 2000. Em 2006, a taxa passou para 20,6%, enquanto que a média nacional nesse mesmo ano foi de 10,4%.

A renda média dos chefes de domicílios no ano 2000 para o Ceará, segundo dados do IBGE, foi de R$ 448,01, embora em 70 municípios a renda média dos chefes de domicílios tenha sido inferior a R$ 213,67.

O percentual de pobres – proporção de indivíduos com renda domiciliar per capita inferior a 1/2 do salário mínimo – diminuiu no Estado durante o período de 1991 a 2000. No ano de 1991 tinha-se 68,2% de pobres, passando-se para 57% no ano 2000, revelando assim um decréscimo de 16,42%. Em 2006, a proporção de pobres no Ceará correspondeu a 55,9%, enquanto a nacional foi de 33,1%.

Do mesmo modo, o percentual de indigentes – indivíduos com renda domiciliar per capita inferior a 1/4 do salário mínimo – passou de 42% em 1991, para 32,73% em 2000, ou seja, um decréscimo de 22,07%.

3. Mortalidade

Os dados de mortalidade são provenientes do SIM – Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM do Ministério da Saúde, alimentado pelas declarações de óbitos (DO), cujas causas são codificadas de acordo com a CID – Classificação Internacional de Doenças. Com o objetivo de apresentar informações mais atualizadas, incluíram-se dados parciais de 2008 do Estado. As séries históricas contemplaram um período de dez anos, 1999 a 2008.

3.1 Tendência

No Ceará, o Sistema de Informação sobre Mortalidade vem captando cerca de 40 mil óbitos, por ano, desde 2002 (Tabela 1), com destaque para as causas por doenças do aparelho circulatório (Cap. IX), neoplasias (Cap. II) e causas externas (Cap. XX), que persistem com tendência crescente (Tabela 1; Figura 3). A tendência de aumento da esperança de vida ao nascer, média de 70 anos, aponta para o envelhecimento da população e o aumento progressivo das doenças crônicas e degenerativas, padrão observado em quase todo o mundo.

É importante referir que, embora as Doenças Infecciosas e Parasitárias – DIP (Cap. 1) e as doenças do aparelho respiratório (Cap. X) não estejam entre as principais causas de óbito, essas causas foram responsáveis por 57.770 e 54.614 internações em 2008 no Ceará, situando-se como as duas primeiras causas de internações, na mesma ordem, excluindo-se as causas obstétricas (Tabela 18).

Destaca-se a redução dos óbitos com causas mal definidas para menos de 10% a partir de 2006, com a implantação em 2007, do Projeto de Redução das Causas Mal Definidas – Ministério da Saúde e parceria com a SESA – para a investigação de óbitos com causas mal definidas retroativa a 2006. Salienta-se que no início da década de 1990 a proporção de óbitos com causas mal definidas chegava a 40%.

3.2 Principais causas por sexo e faixa etária

Na distribuição das principais causas (Capítulos CID – 10) de óbitos em 2008 (Figura 4), os homens superam as mulheres nas Doenças Infecciosas e Parasitárias – DIP (I), neoplasias (II), transtornos mentais e comportamentais (V), doenças do aparelho circulatório (IX), doenças do aparelho digestivo (XI), doenças do aparelho geniturinário (XIV), algumas afecções originadas no período perinatal (XVI), causas mal definidas (VIII) e causas externas (XX) por ordem de capítulos.

Na mulher, as doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (IV) e do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo foram mais frequentes do que no homem. Em 2008, a população feminina foi estimada em 51,2% e a masculina 48,8%.

Analisando-se as três primeiras causas de mortalidade em 2008, observa-se que as doenças do aparelho circulatório (Tabela 2, Tabela 3 e Tabela 4), a principal causa de óbito, responsável por 32,2% (13.058) do total de óbitos, concentrou-se na faixa de idosos (60 anos e mais), 82,2% (10.720), em ambos os sexos. A faixa de 40 a 59 anos de idade, no sexo masculino, mostrou maior proporção de mortes por doenças do aparelho circulatório, do que no sexo feminino.

As neoplasias com 15,8% (6.395) dos óbitos, apesar da concentração em idosos, vitimaram em 2008 (Tabela 5), também, pessoas mais jovens, principalmente do sexo feminino, pela importância dos cânceres de mama, de colo de útero e de pulmão. Por outro lado, as causas externas 14,3% (5.780 óbitos) foram mais freqüentes no sexo masculino 84,6% (4.892/5.780), em todas as faixas de idade, principalmente na faixa de 20 a 49 anos 59,8% (3.459/5.780).

Das três principais causas de mortalidade elencadas anteriormente destacam-se os grupamentos referentes às doenças do aparelho circulatório (doenças hipertensiva, isquêmica do coração e cerebrovascular); das neoplasias (câncer de estômago, pulmão, próstata, mama e colo de útero) e das causas externas (acidente de trânsito, homicídio e suicídio).

3.3 Principais grupos de causas de doenças do aparelho circulatório

O grupo das doenças do aparelho circulatório ocupa o primeiro lugar entre as causas de morte mais freqüentes no Ceará. O risco de morte por essas doenças apresenta tendência crescente nos últimos anos (Figuras 5 e Figura 6). Grande parte dos óbitos decorre, provavelmente, de quadros de hipertensão arterial não diagnosticada precocemente ou inadequadamente tratada.

Em 1999, as doenças do aparelho circulatório foram responsáveis por 7.936 óbitos no Ceará (Tabela 1), com taxa de mortalidade de 111,7 óbitos por 100 mil habitantes. No ano de 2008, foram notificadas 13.058 mortes por doenças do aparelho circulatório, com uma taxa de 154,5 óbitos por 100 mil hab. O pico de óbitos por doenças do aparelho circulatório observado em 2006 foi decorrente do resgate de causa de óbitos daqueles inicialmente notificados como de causas mal definidas. O referido resgate reduziu as causas mal definidas da morte de 19,1% em 2005 para 5,2% em 2006. As causas mal definidas predominavam na faixa etária de idosos e nos óbitos domiciliares. É importante ressaltar que em 2008 foram internadas 39.042 pessoas por doenças do aparelho circulatório no Ceará, a terceira causa de internações, depois de doenças infecciosas e parasitárias e doenças do aparelho respiratório (Tabela 18).

As doenças do aparelho circulatório foram as principais causas de óbitos em pessoas com mais de 60 anos em 2008, correspondendo a 40% dos óbitos nessa faixa de idade, particularmente as doenças cerebrovasculares com 13% e doenças isquêmicas do coração com 10%. As doenças cerebrovasculares e doenças isquêmicas do coração tiveram importância também na faixa de menores de 60 anos e requerem o fortalecimento da atenção básica, nas ações de controle e prevenção, e organização de uma rede de emergência que reduza danos e permita o envelhecimento com qualidade de vida.

As medidas de prevenção e controle dos óbitos por doenças do aparelho circulatório consistem na redução da exposição das pessoas aos fatores de risco: comportamentais (tabagismo, dieta inadequada, sedentarismo, ingesta de álcool e uso de anticoncepcionais), patologias ou distúrbios metabólicos (hipertensão arterial, obesidade, hiperlipidemias, diabetes mellitus) e características socioeconômicas e culturais (ocupação, renda, escolaridade, classe social, ambiente de trabalho, rede de apoio social).

3.3.2 Neoplasias

A mortalidade por neoplasias tem tendência crescente (Tabela 1; Figura 7 e Figura 8), situando-se como a segunda causa de óbito nos últimos quatro anos. No sexo masculino, os tumores de próstata, estômago e brônquios/pulmões são as importantes localizações anatômicas, com tendência crescente das duas primeiras causas.

As mulheres foram mais afetadas por câncer de mama, pulmão, estômago e colo de útero, com tendência crescente em todas elas. Em 2008 (Tabela 5, Tabela 6 e Tabela 7), o câncer de próstata foi a primeira causa de morte no sexo masculino, seguida de câncer de estômago e de pulmão, após 60 anos de idade. Na mulher, após 60 anos, a mortalidade por câncer de pulmão superou o de mama após 60 anos, vindo a seguir estômago e colo do útero, como terceira e quarta causas, nessa faixa de idade.

Considerando-se os principais fatores de risco para essas neoplasias, idade é um fator de risco importante para todas elas, daí a tendência crescente de neoplasias malignas na população em faixas etárias mais idosas. Para o câncer de estômago, a dieta tem um fator de risco preponderante e o tabagismo é o principal fator de risco do câncer pulmonar, sendo responsável por 90% dos casos. Pode-se evitar a ocorrência da doença por meio da prevenção primária e diminuir as conseqüências graves e fatais por intermédio do diagnóstico precoce.

3.3.3 Causas externas

No Ceará, considerando os capítulos da CID 10, as causas externas representam a terceira causa de morte na população geral (Tabela 1). As causas externas incluem os homicídios, acidentes de trânsito e suicídios, responsáveis pelas maiores taxas de anos potenciais de vida perdidos, pois afetam principalmente jovens.

Os homicídios constituem a primeira causa de morte violentas em 2008, com curva de mortalidade ascendente de 1996 a 2008, vindo em segundo lugar as mortes devido a ocorrências no trânsito e depois o suicídio (Figura 9). Relativamente ao sexo e faixa etária (Tabela 8, Tabela 9 e Tabela 10), as três causas predominam na faixa de 20 a 49 anos, embora o acidente de trânsito esteja distribuído em todas as faixas de idade. Quanto ao sexo, as causas mais freqüentes no sexo masculino em 2008, foram pela ordem: homicídio 39,0%, acidente de trânsito 27,4% e suicídio 8,9%. No sexo feminino predominaram: acidente de trânsito (31,9%), seguido de homicídio (13,7%) e suicídio (13,0%) em 2008 (Tabela 8, Tabela 9 e Tabela 10). Os óbitos por causas externas foram 5,5 vezes mais frequentes no sexo masculino.

Comparando-se o número de óbitos e de internações por causas externas em 2008, com o total de óbitos e de internações, observa-se que do total de 42.817 óbitos notificados no ano, 5.780 foram por causas externas, a terceira causa, com 14,3% dos óbitos. No mesmo ano, foram internadas 465.899 pessoas, sendo 35.225 internações por causas externas, a quarta causa, com 8,6% das internações (Tabela 18).

3.4 Mortalidade infantil

A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) mantem a tendência de declínio no Ceará, chegando a 16,2 óbitos por 1.000 nascidos vivos em 2007 e 15,8 em 2008 (Figura 10). O decréscimo, nos últimos anos, da TMI no estado deve-se à redução importante da mortalidade pós-neonatal – ocorridas entre 28 dias a 11 meses e 29 dias de idade-, particularmente as causadas por pneumonia e diarreia. As causas perinatais continuam responsáveis por mais de 50% dos óbitos de menores de um ano de idade (Figura 11).

 A mortalidade infantil neonatal (Figura 10) vem também decrescendo, embora mais lentamente, superando a TMI pós-neonatal. Os óbitos neonatais tiveram como principais causas, as afecções originadas no período perinatal (principalmente transtornos respiratórios e cardíacos específicos do período neonatal) e as malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (mais freqüentes os transtornos relacionados à duração de gestação e crescimento fetal).

Em 2008 foram notificados 2.684 óbitos de menores de um ano, 67,5% neonatais (Tabela 11). No mesmo ano nasceram 132.696 crianças.

3.5 Mortalidade materna

No período de 1997 a 2008, ocorreram 1.318 mortes maternas, em torno de 100 óbitos por ano (Figura 12). No mesmo período, observa-se uma leve tendência a redução da Razão da Mortalidade Materna (RMM) no Estado, embora continue elevada (68,6 em 2008), comparando-se com a RMM aceitável pela OMS, que é de até 20 óbitos por 100.000 nascidos vivos. As causas obstétricas diretas predominam em 2008, com 57 óbitos, com destaque para a doença hipertensiva do estado de gravidez e hemorragia ante e pós-parto, com 28 e 10 óbitos, respectivamente (Tabela 12 e Tabela 13). Quanto às causas obstétricas indiretas, ocorreram 31 óbitos, sendo 15, por doenças do aparelho circulatório (Tabelas 14).
Os partos cesáreos continuam em ascensão, enquanto as internações por partos e abortamentos em adolescentes decrescem desde 2004 (Tabela 15). Em 2008, a proporção de partos cesáreos do setor público, fonte SIH – Sistema de Informações de Internações Hospitalares, foi de 35%. Considerando as informações do Sinasc – Sistema de Informações de Nascidos Vivos, que engloba as informações dos nascimentos dos setores público e privado, a proporção de partos cesáreos foi de 42,6%.

4. Morbidade

4.1 Doenças e agravos de notificação compulsória

As doenças e agravos notificáveis, Portaria Nº 5/ MS/SVS de 21 de fevereiro de 2006, da lista de doenças de notificação compulsória (LDNC) podem ser agrupadas em doenças imunopreveníveis, doenças sexualmente transmissíveis e Aids, doenças transmitidas por vetores e zoonoses, doenças de transmissão hídrica e alimentar e outras.

As doenças e agravos notificáveis (DNC) de maiores incidências em 2008 foram, na ordem decrescente: dengue, tuberculose, hanseníase, leishmaniose tegumentar, hepatite A, leishmaniose visceral, Aids, sífilis congênita, hepatite B e C (Tabela 16).

Relativamente às doenças de incidência zero da LDNC em 2008 (Tabela 16), destacam-se: poliomielite, cólera, difteria, síndrome da rubéola congênita, tétano neonatal, doença de Chagas agudo, peste e sarampo. A cólera continua sob vigilância com a monitorização das doenças diarréicas agudas e de surtos de doenças transmitidas por alimentos. Também teve incidência zero a Doença de Creutzfeld Jacob (DCJ), de interesse em saúde pública, para a detecção da variante Síndrome da Vaca Louca, por meio da notificação e investigação de casos suspeitos.

4.1.1 Doenças imunopreveníveis

As doenças imunopreveníveis de importância na saúde pública e que constam na LDNC (Tabela16) são: rubéola e síndrome da rubéola congênita (SRC), sarampo, difteria, tétano acidental, tétano neonatal, coqueluche, poliomielite, meningite por Haemophilus influenzae b, meningite tuberculosa, rotavírus, influenza em adultos e hepatite B. Pela importância da transmissão sexual da hepatite B, a doença foi descrita no respectivo item referente às doenças de transmissão sexual.

A manutenção das coberturas vacinais na população infantil, aliada à implementação da vigilância epidemiológica, tem repercutido na redução da incidência dessas doenças, que já foram responsáveis por elevada morbimortalidade e por seqüelas graves na população em um passado ainda recente. As coberturas vacinais devem ser mantidas segundo os parâmetros estabelecidos, ou seja, igual ou maior a 90% para as vacinas BCG (contra tuberculose) e contra rotavírus; igual ou maior a 95% para as vacinas contra hepatite B, contra poliomielite, vacina tetravalente (contra difteria, coqueluche, tétano e Haemophilus influenzae b) e tríplice viral (contra sarampo, rubéola e cachumba).

No Ceará, o controle da rubéola (Figura 13) ocorreu após a implementação da vigilância epidemiológica da doença, juntamente com o sarampo (vigilância epidemiológica de doenças exantemáticas) e a campanha de vacinação das mulheres em idade fértil em 2002, além da melhoria das coberturas vacinais em crianças a partir de 1 ano de idade. No entanto, surtos ocorreram em 2006 em Hidrolândia e em 2007 em 22 municípios: Horizonte, Fortaleza, Pacajus, Chorozinho, Maracanaú, Caucaia, Ocara, Morada Nova, Ipueiras, Cascavel, Pacatuba, Canindé, Pindoretama, Boa Viagem, Jaguaribara, Iguatu, Trairi, Acopiara, Pentecoste, Maranguape, Sobral e Itapipoca. Em 2008 foram confirmados 101 casos, distribuídos em 16 municípios: Quixeramobim (60), Fortaleza (14), Caucaia (6), Beberibe (2), Pentecoste (2), Maracanaú (2), Chorozinho (2), Horizonte (2), Paracuru (1), Catarina (1), Marco (1), Banabúiu (4), Eusébio (1), Acopiara (1), Pacatuba (1), e Guaraciaba do Norte (1). A faixa etária mais acometida foi de adultos jovens, de 20 a 39 anos e do sexo masculino (Tabela 17). A vacina contra a rubéola (tríplice viral), implantada em 1997 protege ambos os sexos a partir dessa data. Portanto, as pessoas nascidas anteriormente a 1997, não estão protegidas contra rubéola, com exceção das mulheres em idade fértil, que se beneficiaram coma a vacina implantada em 2002 para esse grupo etário. Daí a maior incidência de rubéola no sexo masculino.

A vacina implantda em 1997 protege ambos os sexos a partir dessa data. As pessoas nascidas anteriormente a esa data não estão protegidas, com exceção das mulheres em idade fértil, que se beneficiaram coma a vacina implantade em 2002 para esse grupo etário. Daí a maior incidência de rubéola no sexo masculino.

O sarampo esteve entre as principais causas de morbimortalidade na infância, principalmente nos menores de cinco anos, até o início da década de 1990. No Brasil, há evidência da interrupção da transmissão autóctone do vírus do sarampo desde o ano 2000. Já no Ceará, o último caso confirmado foi em dezembro de 1999 (Figura 14). A VE e a vacinação continuam como prioridades, pelo risco da importação da doença procedente de regiões do mundo onde o vírus do sarampo continua circulando.

A redução dos casos de difteria vem ocorrendo desde a década de 1980, em decorrência do aumento da aplicação da vacina DTP na rotina e alcance de elevadas coberturas vacinais por meio das campanhas de vacinação. Não há registro de casos no Ceará desde o ano 2000 (Figura 15).

A incidência de casos de tétano acidental é decrescente (Figura 16), mantendo-se abaixo de 50 casos anuais desde 1999. A letalidade, no entanto, tem se mantido em torno de 30%, configurando-se como doença grave. No ano de 2006, dos 31 casos confirmados, 27 (87,0%) eram do sexo masculino, grupo mais acometido, ao longo dos anos, pela maior exposição e menor acesso à vacinação. Em 2007 foram notificados 23 casos e 5 óbitos, com letalidade de 25,7%. Em 2008, dos 22 casos notificados, 6 evoluíram para óbito, com letalidade de 27,3%. 

O tétano neonatal está em processo de eliminação no continente sul-americano desde 1989. Em 1993 foi introduzida a vacinação da mulher em idade fértil. O último caso registrado no Ceará foi em 2005 (Figura 17). A ampliação da cobertura e a qualidade do pré-natal tiveram impacto na redução dos casos da doença.

No Ceará, a redução de casos de coqueluche deve-se às coberturas vacinais elevadas, ao fortalecimento da vigilância epidemiológica da doença, com a realização de exame laboratorial para confirmação do diagnóstico e identificação de circulação do agente causal. Em 2007 e em 2008 foram notificados 8 e 2 casos no Ceará, respectivamente (Figura 18).

A meningite causada pelo Haemophilus influenzae b predomina em menores de 5 anos de idade (cerca de 90% dos casos). A introdução da vacina conjugada contra hemófilo (Hib) no calendário de vacinação ocorreu em 1999, com redução significativa do número de casos de meningite por esse agente etiológico no país. No Ceará, ocorriam, em média, 50 casos anuais até 1999 e em 2007 foram notificados 2 casos e 4 em 2008 (Figura 19). Essa situação mostra a importância da manutenção de altas coberturas vacinais – acima de 95% – com a vacina tetravalente de forma homogênea – em todos os municípios -, para o controle da doença.

A meningite tuberculosa é a forma mais grave de tuberculose. A vacina BCG é eficaz contra essa forma de tuberculose. O impacto da vacinação foi constatado no Brasil e no Ceará, com a redução na incidência de casos a partir de 1995 (Figura 20). No Ceará menos de 10 casos são registrados anualmente, a partir de 2005. Em 2008 foram notificados 4 casos.

A poliomielite foi erradicada em 1994 do continente sul-americano. No Ceará, o último caso confirmado data de 1988, no entanto, a vigilância da doença vem sendo mantida, com a notificação e investigação oportunas, até 48 horas do inicio dos sintomas, diante de casos de PFA – Paralisia Flácida Aguda em menores de 15 anos.  A busca ativa de PFA e a notificação negativa semanal fazem parte da vigilância da poliomielite, considerando que a doença tem recrudescido em países com certificação de erradicação regional. Dessa forma, a vigilância da poliomielite se mantem, garantindo a ausência da circulação do vírus. Da mesma forma, deve-se manter as coberturas vacinais homogêneas contra a poliomielite em todos os municípios, nas crianças menores de 5 anos de idade.

4.1.2 Aids e doenças sexualmente transmissíveis

O perfil epidemiológico da Aids passou por mudanças nos últimos anos em todo o país. A razão de casos entre os sexos vem diminuindo, com o aumento da incidência nas mulheres. A interiorização da doença e o acometimento de idosos chama a atenção quanto à necessidade de atuação da saúde pública no que concerne ao controle da epidemia. A partir de 1998, com a introdução do uso da terapia antiretroviral, vem ocorrendo o aumento da sobrevida dos pacientes e redução dos casos (Figura 21). No entanto, a infecção pelo HIV continua em expansão, com o aumento da notificação da infecção por HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão.

No Ceará, a razão de sexo entre indivíduos com Aids, passou de 11 homens para 1 mulher em 1987, para 2 homens para 1 mulher em 2008. A faixa etária mais atingida pela doença é a de adultos de 20 a 39 anos (61,6 %), seguida da faixa de 40 a 59 anos (30,3 %) (Tabela 17 e Tabela 18).

A sífilis congênita é um agravo de saúde passível de eliminação, desde que a mulher infectada pelo Treponema pallidum e seu parceiro sejam identificados e tratados antes ou durante o pré-natal. No Brasil, estima-se que 3,5% das gestantes sejam portadoras dessa doença, com grande risco de transmissão da mãe para filho. A falha na assistência pré-natal, em identificar a tratar gestantes infectadas e seus parceiros, o baixo nível socioeconômico, a baixa escolaridade e promiscuidade sexual são fatores condicionantes para a alta prevalência da doença no Brasil.

Com o objetivo de eliminar a sífilis congênita, em 1993 o Ministério da Saúde recomendou o rastreamento da doença na gravidez, utilizando o exame VDRL, de diagnóstico de sífilis, na primeira consulta de pré-natal, no início do terceiro trimestre e na admissão para parto ou curetagem. No Ceará, a vigilância epidemiológica da sífilis vem se estruturando cada vez mais e contribuindo para o aumento do número de notificações a cada ano (Figura 22). O Ceará pactuou a redução de casos de sífilis congênita de 441 em 2007 para 311 em 2008. Essa doença precisa ser mais bem acompanhada pelo Programa Saúde da Família, pois a sua redução depende, prioritariamente, de um pré-natal de maior qualidade.

As hepatites virais (Tabela 16) são doenças causadas por diferentes agentes etiológicos, de distribuição universal, que têm em comum o hepatotropismo. Possuem semelhanças do ponto de vista clínico-laboratorial, mas apresentam importantes diferenças epidemiológicas e de evolução, destacando-se entre as doenças endêmico-epidêmicas que representam problemas importantes de saúde pública no Brasil.

A melhoria das condições de higiene e de saneamento das populações, a vacinação contra a hepatite B e as novas técnicas moleculares de diagnóstico do vírus da hepatite C estão entre os avanços importantes. Entretanto, as condições do Nordeste brasileiro, a heterogeneidade socioeconômica, a distribuição irregular dos serviços de saúde, a incorporação desigual de tecnologia para diagnóstico, são elementos importantes que devem ser considerados na avaliação do processo endemoepidêmico das hepatites virais.

A notificação de casos de hepatites, no Ceará, teve início em 1984, mas só a partir de 1990, com a utilização dos marcadores sorológicos pelo Lacen – Laboratório de Saúde Pública, houve melhora no diagnóstico, particularmente após 1996 com a implementação da vigilância da doença e maior solicitação dos exames pela rede básica de saúde. Observa-se diminuição das formas não especificadas, possibilitando o acompanhamento do comportamento das hepatites.  A distribuição por sexo e faixa etária pode ser observada na Tabela 17.

No Ceará, seguindo recomendação do Programa Nacional de Imunização, a vacinação em menores de um ano teve início em 1998, ampliando-se para menores de 20 anos a partir de 2001. A vacina tem sido aplicada também nos profissionais de saúde e para outras populações de risco.

Há registro anual de mais de cem casos de hepatite B (Figura 23), com maior proporção nos jovens, principalmente do sexo masculino.

A hepatite C, com registros de casos anuais (Figura 24), semelhante à hepatite B, tende a evoluir para formas crônicas e possui mecanismos de transmissão semelhante à hepatite B: parenteral (exposição percutânea a agulhas ou outros instrumentos contaminados, transfusão de sangue e seus derivados fora de recomendação técnica, uso de drogas endovenosas, procedimentos odontológicos, cirúrgicos e de hemodiálise), sexual e de mãe para filho. A hepatite C tem o agravante de não ser imunoprevenível como a hepatite B.

4.1.3 Doenças transmitidas por vetores e zoonoses

A dengue foi detectada pela primeira vez no Ceará no ano de 1986, manifestando-se em picos epidêmicos importantes (Figura 25). Desde 2002, há circulação simultânea dos três sorotipos virais, DEN 1, DEN 2 e DEN 3, o que contribui decisivamente para o aumento no número de casos graves (Boletim Dengue). Em 2001 era registrado um caso de Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) para 440 casos de dengue clássica. Em 2002 esta proporção passou de um para 232; em 2003 de um para 82 e, em 2008, foram 101 casos de dengue clássico para um caso de FHD. A letalidade por FHD em 2008 foi de 3,8%. O Estado pactuou a redução da letalidade para 2,5% em 2008 e 2009. Em síntese, a dengue vem apresentando taxas elevadas de incidência e aumento de casos de febre hemorrágica em adultos e crianças e mais de 80% dos municípios apresentaram infestação pelo Aedes Aegypti nos últimos oito anos.

A leishmaniose tegumentar (LT) tem sido notificada anualmente, com redução da incidência de casos a partir de 2006 (Tabela 16; Figura 26). Em 2008, 52,4% (475) dos casos ocorreram no sexo masculino (Tabela 17). Todas as faixas etárias foram acometidas, com maior concentração na faixa de 10 a 19 (18,5%), 20 a 39 (29,7%) e 40 a 59 (21,1%).

No Brasil, a leishmaniose visceral é uma doença endêmica com registro de surtos freqüentes. No Ceará, a doença se encontra em tendência crescente de incidência, com surtos periódicos (Figura 27). Em 2008, foram confirmados 586 casos, atingindo todas as faixas de idade, predominando na faixa de 1 a 4 anos (41,1%). Os municípios com maior número de casos notificados foram: Fortaleza (247), Sobral (88) e Caucaia (36). Quanto ao sexo, apesar de 61,1% terem sido do sexo masculino, ocorreram casos no sexo feminino em todas as faixas de idade (Tabela 17). A letalidade é elevada (5,6% em 2008) e requer diagnóstico e tratamento precoces dos casos, para a sua redução. Ocorreram 26 óbitos em 2007 e 31 em 2008. A estratégia de combate a essa doença precisa ser reavaliada, pois se urbanizou e tem atingido principalmente crianças.

O Ceará continua registrando casos de raiva humana, um caso em 2004 e outro em 2008 (Figura 28). A principal medida de prevenção é o atendimento anti-rábico após a agressão por animal de qualquer espécie, além da manutenção de altas coberturas vacinais para cães e gatos nas campanhas e na rotina.

No Ceará, o perfil endêmico da leptospirose (Figura 29) vem se mantendo, com ocorrência de casos no ano inteiro e comportamento sazonal, tendo maior concentração de casos nos meses de maior precipitação pluviométrica, relacionado portanto, a enchentes e condições sanitárias inadequadas, que favorecem o contato do homem com a urina de animais infectados. O sexo masculino é o mais acometido, com 89,7% dos casos em 2008, principalmente na faixa de 20 a 39 anos (Tabela 17). As profissões de maior risco são os limpadores de esgotos, da construção civil, pescadores, tratadores de animais, catadores de lixo, biólogos, veterinários, bombeiros dentre outros. A letalidade observada tem sido elevada (11,6% em 2006, 6,9% em 2007 e 10% em 2008), havendo necessidade de acesso dos pacientes ao diagnóstico e tratamento em tempo oportuno. Ocorreram 12 óbitos em 2006, 4 em 2007 e 8 em 2008. Em 2008 ocorreu surto em Várzea Alegre com registro de 29 casos relacionados aos trabalhadores do cultivo de arroz.

4.1.4 Doenças de veiculação hídrica e alimentar

A hepatite A continua como doença de alta incidência no Ceará (Figura 30), representando em torno de 70% dos casos das hepatites diagnosticadas. Em 2008, 86,8% (740 casos) ocorreram em crianças e adolescentes (até 19 anos), distribuídas igualmente entre os sexos (Tabela 17). É doença relacionada às condições sanitárias deficientes, particularmente ao acesso deficiente a água tratada e esgotamento sanitário inadequado.

Casos de febre tifóide (Tabela 16) vêm sendo registrados no Ceará, embora com baixa incidência (menos de 30 casos por ano). Em 2008 foram notificados cinco casos de febre tifóide no Ceará. É importante referir que as doenças entéricas, as diarréias, se encontram entre as doenças de maior internação no Ceará. Em 2008, das 351.024 internações pelo SUS no Ceará, 57.770 (16,5%) foram por doenças infecciosas e parasitárias (Tabela 18) e, destas, 27.563 (47,7%) foram por doenças infecciosas intestinais.

4.1.5 Outras doenças transmissíveis

>Hanseníase
A Hanseníase é de relevância para a saúde pública pelo potencial incapacitante e por acometer uma população na faixa etária economicamente ativa. Atualmente, o principal indicador epidemiológico é a taxa de detecção em menores de 15 anos, que expressa a força de transmissão recente e sua tendência. Também devem ser considerados: o coeficiente de detecção em todas as idades, que mede a relação entre os casos novos e a população em geral e a proporção de cura dos casos diagnosticados – mais importante indicador de resultados das atividades de controle. A taxa de detecção de 30,1/100.000 habitantes em 2008 (Figura 31) é considerada muito alta, segundo parâmetros da OMS/MS que classifica a taxa de detecção de casos por 100.000 habitantes como baixa (<2,00), média (2,00 a 9,00, alta (10,00 a 19,99) , muito alta (20,00 a 39,99) e hiperendêmica (?40,00). Em 2008, observa-se um comportamento semelhante em ambos os sexos, predominando na faixa de 20 a 59 anos de idade. Abaixo de 19 anos foram registrados 304 casos 11,7% dos 2.589 registrados no ano (Tabela 17). Em 2007, o Ministério da Saúde definiu 41 municípios com maior risco: Aiuaba, Arneiroz, Abaiara, Aurora, Barro, Brejo Santo, Jati, Mauriti, Milagres, Penaforte, Porteiras, Baixio, Cedro, Icó, Ipaumirim, Lavras da Mangabeira, Umari, Cariús, Iguatu, Jucás, Quixelô, Saboeiro, Altaneira, Antonina do Norte, Araripe, Assaré, Campos Sales, Crato, Farias Brito, Nova Olinda, Potengi, Salitre, Santana do Cariri, Tarrafas, Várzea Alegre, Barbalha, Caririaçu, Granjeiro, Jardim, Missão Velha e Juazeiro do Norte. Nesse mesmo período o Ministério da Saúde definiu mais 21 municípios que concentravam 66% de ocorrência de casos de Hanseníase: Canindé, Caucaia, Crato, Fortaleza, Iguatu, Itaitinga, Jaguaribe, Juazeiro do Norte, Lavras da Mangabeira, Maracanaú, Maranguape, Missão Velha, Pacatuba, Paracuru, Pentecoste, Quixeramobim, Santana do Acaraú, São Gonçalo do Amarante, Sobral e Várzea Alegre.
   
>Tuberculose
A Tuberculose se mantém com incidência elevada no estado, com registro de 3.730 casos e taxa de incidência de 444,0 casos por 100 mil habitantes em 2008 (Figura 32). A epidemia de Aids está modificando sensivelmente o quadro da tuberculose atualmente, aumentando a incidência em adultos jovens. A tuberculose é uma das principais doenças endêmicas no estado e atinge particularmente a população menos favorecida, além de grupos especiais, como os alcoólatras e os soropositivos para HIV. Os municípios com taxas de incidência acima de 50 casos por 100.000 habitantes em 2008 foram: Uruburetama (133,3), Senador Sá (121,7), Graça (100,9), Sobral (96,1), São Luis do Curu (95,9), Milagres (82,6), Paraipaba (81,3), Maracanaú (77,1), Forquilha (70,6), Fortaleza (69,6), Mucambo (69,1), Flexeirinha (67,2), Pacatuba (67,1), Chorozinho (63,9), Caridade (63,5), Quixelô (61,6), Itaitinga (58,7), Chaval (55,5), Ererê (55,2), Itatira (53,8), Caucaia (%0,) e Coreaú (50,0).

>Meningites em geral e doença meningocócica
Entre os vários agentes causadores das meningites infecciosas destacam-se na saúde pública a meningite meningocócica (doença meningocócica), meningite por Haemophilus influenzae b, e a meningite tuberculosa, pela gravidade da síndrome e pelo potencial de transmissão nas duas primeiras.

As meningites por Haemophilus influenzae b e tuberculosa, pela possibilidade de prevenção por vacinas, já foram abordadas junto com as doenças imunopreveníveis.

Em 2008 foram notificados 514 casos de meningites. A redução do total das meningites é reflexo da diminuição dos casos das meningites tuberculosa e por Haemophilus influenzae b, pela melhora das coberturas das vacinas respectivas (Figura 33). Em 2008, foram confirmadas 61casos de doença meningocócica, distribuídos nos dois sexos, com maior incidências na faixa de 1 a 4 anos (Tabela 17). De grande transcendência pela letalidade elevada, principalmente quando o diagnóstico é tardio, a doença meningocócica apresenta comportamento sazonal e tem sido objeto de vigilância permanente, com a realização de medidas de controle diante de cada caso suspeito.

4.2 Morbidade hospitalar

As estatísticas de morbidade hospitalar exibem as doenças ou grupo de doenças que requerem maior atenção à saúde das pessoas acometidas e o seu monitoramento permite avaliar e redimensionar as ações de saúde.

As principais causas de internação hospitalar registradas no Ceará em 2008 (Tabela 18), excluídas as internações por gravidez, parto e puerpério, por ordem de freqüência, foram: algumas doenças infecciosas e parasitárias – DIP (16,5% [57.770]), doenças do aparelho respiratório (15,6% [54.614]), doenças do aparelho circulatório (10,8% [37.791]), doenças do aparelho digestivo (10,2% [35.807]) e causas externas (8,6% [30.225]), doenças do aparelho geniturinário (7,4% [25.807]), transtornos mentais e comportamentais (6,2% [21.867]) neoplasias (6,1% [21.348])

Na distribuição dos casos por idade e sexo (Tabela 19 e Tabela 20; Figura 34), observa-se comportamento semelhante nas internações por doenças infecciosas e parasitárias e do aparelho respiratório, ou seja, primeira e segunda causa de internações em ambos os sexos, na mesma ordem. Essas causas acometem todas as faixas etárias, com maiores proporções nas idades extremas da vida (< 5 anos e de 60 e mais), estando as diarréias e pneumonias como as principais causas (agrupamentos) de internações.

As doenças do aparelho circulatório foram a terceira causa de internações no sexo feminino, principalmente após os 60 anos.  A terceira causa de internação no sexo masculino correspondeu às causas externas e se deram principalmente nos adultos jovens de 20 a 39 anos (40,4%), seguido pelas faixas de 10 a 19 (19,9%) e 40 a 59 (19,6%). As causas mais importantes foram quedas, acidentes de trânsito e agressões. No sexo masculino, as quedas foram importantes causas de internações nos jovens, enquanto que acometeram mais as mulheres idosas (Tabela 19 e Tabela 20).

Relativamente às internações por doenças do aparelho digestivo (10% em ambos os sexos), essas foram mais freqüentes na faixa etária de 20 a 59 anos, em ambos os sexos. No homem, predominaram as doenças do fígado e nas mulheres a colecistite. As internações por doenças do aparelho geniturinário tiveram importância maior nas mulheres (10,4% das internações), enquanto nos homens foi de 4,5% (Tabela 19 e Tabela 20).

Ocorreram internações por neoplasias em todas as idades, correspondendo a 7,8% das internações no sexo feminino e 4,5% no sexo masculino. As principais causas de internações por neoplasias nas mulheres foram: o câncer de mama e de colo do útero. Nos homens, neoplasias malignas do lábio, cavidade oral e faringe, seguida de próstata foram as principais causas de internações por neoplasias. As faixas etárias com maior proporção de internações foram de 20 a 59 anos do o sexo feminino e de idosos no sexo masculino (Tabela 19 e Tabela 20).

As internações por distúrbios mentais e comportamentais foram relevantes, predominando no sexo masculino, o transtorno mental e comportamental pelo uso de substâncias psicoativas (Tabela 19 e Tabela 20).

5. Conclusões

O Pacto firmado entre os três gestores do SUS a partir de uma unidade de princípios que, guarda coerência com a diversidade operativa, respeita as diferenças loco-regionais, agrega os pactos anteriormente existentes, reforça a organização das regiões sanitárias instituindo mecanismos de co-gestão e planejamento regional, fortalece os espaços e mecanismos de controle social, qualifica o acesso da população à atenção integral à saúde, redefine os instrumentos de regulação, programação e avaliação, valoriza a macro função de cooperação técnica entre os gestores e propõe um financiamento tripartite que estimula critérios de eqüidade nas transferências fundo a fundo.

A implantação deste Pacto, nas suas três dimensões – Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão – possibilita a efetivação de acordos entre as três esferas de gestão do SUS para a reforma de aspectos institucionais vigentes, promovendo inovações nos processos e instrumentos de gestão que visam alcançar maior efetividade.

– O Ceará tem uma população jovem com tendência ao envelhecimento, urbanizada e com contingente de mulheres que se sobrepõe ao de homens.

– Os indicadores socioeconômicos, embora tenham melhorado, evidenciam desigualdades sociais com desdobramentos na saúde pública.

– Há tendência de crescimento da esperança de vida ao nascer, média de 70 anos, indicativo de melhoria de condições de vida e de saúde da população e que traz como consequência o aumento da população com doenças crônicas e degenerativas.

– As causas externas (homicídios, acidentes de trânsito e suicídios) são responsáveis pelas maiores taxas de anos potenciais de vida perdidos (APVP), pois matam principalmente jovens na faixa etária de 20 a 49 anos de idade. Salienta-se o importante impacto social, pela elevada mortalidade masculina por essas causas.

– As doenças do aparelho circulatório são as principais causas de óbitos em pessoas com mais de 70 anos, particularmente as lesões cerebrovasculares e hipertensão. Já a mortalidade por doenças isquêmicas do coração tem importância aumentada na meia-idade.

– As mulheres são mais afetadas pelos cânceres de mama, pulmão e estômago, e o homem pelos cânceres de próstata, pulmão e estômago, na mesma ordem. Os cânceres de mama, pulmão e estômago acometem também o adulto na meia-idade, com impacto no APVP.

– Persistem as taxas elevadas de mortalidade materna, predominando as causas obstétricas diretas, portanto, evitáveis com acesso à assistência pré-natal, ao parto e ao puerpério com qualidade.

– Há uma tendência de redução consistente da mortalidade infantil por diarréia e pneumonia, que aponta para a concentração de esforços na redução dos óbitos perinatais.

– As elevadas coberturas vacinais tiveram grande impacto na redução das doenças imunopreveníveis. Entretanto, faz-se necessário a manutenção das coberturas em níveis elevados, para não haver recrudescimento de algumas doenças. No caso do tétano acidental, a assistência ao paciente acidentado continua como fundamental na prevenção da doença e redução da letalidade.

– A Aids, sífilis congênita e hepatite B, como formas de transmissão sexual continuam com elevadas incidências.

– Das doenças transmitidas por vetores, dengue, leishmaniose tegumentar e visceral, se destacam. Dengue pelo quadro epidêmico anual, a circulação simultânea de três vírus, elevando a incidência da forma hemorrágica, de letalidade preocupante. A leishmaniose tegumentar e a visceral estão em expansão, no estado, embora tenham maior importância epidemiológica em determinadas regiões.

– As doenças de veiculação hídrica, sensíveis às condições de saneamento, continuam como causas importantes de internação, principalmente nas faixas extremas de vida.

– A hanseníase continua em expansão, embora com maior concentração em regiões e municípios de maior risco e prioritárias para as ações de controle.

– A tuberculose, associada a Aids, se constitui como um novo desafio para controle em saúde pública.

– Estão como causas importantes de internações, excluídas as causas obstétricas: doenças infecciosas e parasitárias, doenças do aparelho respiratório, doenças do aparelho circulatório e digestivo, causas externas, doenças do aparelho geniturinário, neoplasias e transtornos mentais e comportamentais.

– Para o grupo de jovens do sexo masculino, observa-se elevada mortalidade por causas externas e risco maior de morbidade para Aids, hepatites B e C, tuberculose, leptospirose e tétano acidental.